お申し込み・ご予約

 お申し込み・ご予約

オンラインカウンセリング・電話カウンセリングのお申し込み・ご予約は、以下のフォームをご利用ください。
通常、24時間以内にご返信いたします。72時間たっても返信が届かない場合は、お手数ですが、Emailにてご連絡ください。
Email: info◎bunsekisinri.com(◎は半角の@)

※このページは、オンライン・電話専用ご予約フォームになります。対面セッションをご希望の方、お問い合わせのみの方は、下のボタンから、お問い合わせフォームをご利用ください。

お問い合わせフォームへ

オンラインお申し込み・ご予約フォーム

お名前【必須】
匿名でのお申し込みは受け付けられません。

お名前のふりがな

メールアドレス【必須】

性別【必須】
男性女性

生年月日【必須】
18歳未満の方のお申し込みは受け付けられません。
西暦

ご住所【必須】

携帯電話番号
スカイプ不具合時等、緊急の場合の連絡用。

固定電話番号

ご希望のご予約日の候補【必須】
ご記入日の翌々営業日以降、日本時間で平日の午後5時から午後10時(開始時間。
4月から10月のサマータイム採用中は、午後4時から午後9時)内で、具体的にご記入ください。

ご希望の通信手段【必須】
スカイプ画像ありスカイプ画像なしLINEなどその他のオンライン固定電話携帯電話

お支払い先【必須】
みずほ・ゆうちょ等日本の金融機関スウェーデン口座スイス口座PayPal

ご質問などありましたら、お書きください。

確認画面は表示されません。上記の内容でよろしければ、チェックを入れて送信ボタンを押してください。

※個人情報は、厳重に管理され、第三者に開示、提供されることはありません。

PAGE TOP